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Sortir des vieux paradigmes ?

L’échangeur Turcot

J’ai commencé ce blogue, il y a quelques jours, habité par mon pessimisme sur l’évolution des choses dans les années à venir, comme des millions d’autres personnes, mais je ne parvenais pas à trouver le « souffle » dont je veux que mes mots soient porteurs.

Je pourrais dire que le souffle est fait de l’émotion et du senti qui doivent accompagner la réflexion et qui lui donnent son cadre et son énergie. Soudainement, il m’est apparu que je retrouvais mon souffle simplement en lui portant attention. On pourrait faire une analogie avec l’odeur que suit une bête pour trouver sa proie, ou avec la piste qu’essaie de distinguer un chasseur dans la forêt. Sans l’émotion et le senti qui habitent le souffle, le cœur ne peut accompagner la tête.

Que je pense à une personne ou une collectivité, le souffle me semble un ingrédient essentiel du pouvoir inspirant d’un projet, d’un point de vue ou d’une idée, et un stimulant de la créativité.

J’en suis arrivé, avec les années, à souhaiter créer une liste de questions à poser pour évaluer la nature des projets collectifs et leurs conséquences sur tous les plans. Une de ces questions serait certainement : ce projet est-il inspirant d’une quelconque façon? D’autres : ce projet augmentera-t-il la fierté de notre collectivité? Quelle est sa dimension « spirituelle », c’est-à-dire comment influencera-t-il « l’esprit du temps »? Vers plus d’individualisme ou un meilleur équilibre entre les dimensions individuelles et collectives? Comment  l’améliorer pour qu’il ait des effets positifs dans le plus de dimensions possibles?

Si ces questions vous paraissent théoriques, pensez au projet de reconstruction de l’échangeur Turcot [1]. Quelles seraient vos réponses aux questions que je pose? Il faut consulter le site du Ministère des transports sur le projet Turcot pour constater que ce genre de réflexions ne semble pas y avoir droit de cité, sauf peut-être  comme note de bas de page dans un des multiples documents qui ont préparé la conceptualisation du projet.

Le type de questions que je soulève me vient directement de la grille intégrale [2], développée par Ken Wilber, grille qui tient compte des dimensions subjectives  et objectives, individuelles et collectives de la réalité. Un échangeur d’autoroute a beau être du béton, ce béton a un effet sur les gens qui le voient, qui l’utilisent et qui vivent à proximité. On ne peut tenir compte seulement de sa capacité à faire circuler des voitures. C’est cette vision étroite et en silo qui fait naître les cauchemars.

La table est mise, les convives viendront
Mais l’esprit de notre temps n’est pas fait que d’individualisme et de raisonnements en silo. Toute personne est désormais en mesure d’observer que les situations sont liées entre elles et qu’il est impossible de les penser « isolément ». Ce type d’observations, où on fait le lien entre diverses situations, n’est pas rare dans les discours critiques. Par exemple, le rapport final de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé [3], mise sur pied par l’ONU, fait explicitement les liens entre des situations qui favorisent la santé d’une population et celles qui lui nuisent.

Je cite : « Pour remédier aux inégalités sanitaires et aux disparités des conditions de vie quotidiennes, il faut s’attaquer aux inégalités dans la façon dont la société est organisée, par exemple entre hommes et femmes. La tâche exige un secteur public puissant, déterminé, capable et suffisamment financé. Pour qu’il ait ces atouts, il faut plus que renforcer les instances gouvernementales, il faut renforcer la gouvernance : légitimité, latitude dans l’action (« espace ») et soutien de la société civile, d’un secteur privé responsable et de tous les membres de la société pour défendre l’intérêt commun et réinvestir dans l’action collective. À l’heure de la mondialisation, une gouvernance dévouée à l’équité s’impose depuis le niveau communautaire jusqu’aux institutions mondiales. » Assez éloigné de l’approche uniquement médicale, n’est-ce pas?

Pour moi, la table est mise pour que la réflexion se fasse plus ronde, holistique. Quand elle ne l’est pas, elle perd pratiquement toute sa pertinence.

Mais il m’est difficile d’être optimiste sur les discours critiques ces temps-ci quand je vois le ton du débat dans les journaux et les revues. J’ai encore des espoirs du côté de la revue Nouveau Projet [4] dont le deuxième numéro vient de paraître, mais ils ont diminué après que j’aie lu les textes de leur dossier « Quel progrès? »

Est-on vraiment sérieux quand on écrit qu’après l’effondrement anticipé du système actuel, la clé de la survie serait « des communautés qui, grâce à une agriculture écologiquement viable, emprunteraient la voie de l’autosuffisance, devenant ainsi de plus en plus indépendantes du marché ». Vraiment? L’auteur de la citation, Chris Hedges, a reçu le prix Pulitzer en 2002. Si c’est comme ça que les plus brillants esprits envisagent l’avenir…

Ils sont loin d’avoir tout faux bien sûr. Le même Chris Hedges écrit que « Qui contrôle les images contrôle ceux qui les regardent. » Ce qui est une autre manière d’expliquer que notre environnement – et je dirais particulièrement en ville et avec l’utilisation massive d’internet et du cellulaire – détermine la majorité de nos comportements et de nos pensées. Mais la réflexion sur l’esprit de l’époque s’arrête là. Les diagnostics des critiques sont souvent justes, mais les solutions et leur vision des choses manquent singulièrement du potentiel mobilisateur dont la société a désespérément besoin.  Le texte le plus nuancé et le plus réaliste du dossier de Nouveau Projet sur le progrès, « La Suède ne s’est pas construite en un jour », du philosophe québécois Jocelyn Maclure, est le seul à envisager les petits pas qui améliorent progressivement les choses et à pointer les multiples dimensions d’un thème comme celui des droits de scolarité.

Je me demande souvent  si je suis complètement dans le champ avec la grille intégrale, quand je vois à quel point elle est absente du discours critique dominant. Il est évident que je fais partie de ce que le psychiatre Roger Walsh appelle une « minorité cognitive », selon l’expression du sociologue Peter Berger, c’est-à-dire « un groupe de personnes dont la conception du monde diffère sensiblement de celle tenue pour acquise dans leur société… un groupe formé autour d’un corpus de savoir déviant » [5]. L’avenir dira si ce corpus est fécond et positif mais, pour le moment, il est très minoritaire.

 
Le bon vieux Karl                                                     Ken Wilber

Chose certaine, on cite beaucoup plus souvent Marx que Ken Wilber dans les textes critiques provenant de la gauche. « Désormais, écrit le philosophe québécois Éric Martin, une méta-normativité s’impose à tous les peuples de la terre : la compétitivité, la croissance, la guerre économique » [6]. La perspective revient parfois à un discours n’hésitant pas à utiliser l’expression « lutte des classes » [7]. Disons qu’une nouvelle perspective sur l’évolution de la société, bien que le besoin en soit ressenti intensément, ne fait pas encore partie des discours dominants, qu’ils soient à « droite » ou à « gauche ».

Pourtant, la nécessité de sortir de nos façons habituelles de penser n’est-elle pas évidente quand on regarde la nature des problèmes? Par exemple, il est excessivement rare, dans les discours critiques, qu’on fasse état de la mondialisation des échanges et de la nécessité de créer une institution capable d’encadrer véritablement cette mondialisation. Les institutions actuelles, prises dans leur cadre « national », sont simplement incapables d’imposer les règles à des entreprises multinationales. Et ce ne sont pas les traités de libre-échange qui vont y changer quoi que ce soit. D’où la « course vers le bas » à laquelle se livrent tous les gouvernements pour attirer les investissements chez eux. Pensez à notre Plan Nord à rabais. Ceci n’est-il pas de l’ordre de l’évidence observable par n’importe qui? Mais réaliser que le « cadre national » n’est plus approprié pour gérer la planète demande de sortir des conceptions du monde qui ont dominé l’Occident (et le monde) depuis le Siècle des Lumières. Disons que nous sommes très loin d’en être sortis et que tout le monde ne perçoit pas l’urgence de passer à autre chose.

D’une certaine manière, j’ai le sentiment de me retrouver dans un contexte analogue à celui que j’ai connu lorsque j’ai fondé Le Guide Ressources en 1985 : je vois un phénomène  assez évident (l’insatisfaction profonde de la population, la cohérence des critiques, les besoins de sens…) et j’ai l’impression de pouvoir, très modestement, aider cet élan à devenir plus organisé et plus cohérent. La minorité cognitive sera-t-elle vraiment capable de faire avancer les choses dans le tintamarre social et culturel de notre époque? En ce qui me concerne, je ne peux tout simplement pas tenter autre chose.

P.S. Ce texte est tiré de mon autre blogue, L’État des lieux intimes et politiques, dans lequel j’essaie de présenter les choses d’une manière qui permette de faire le lien entre l’intime et le politique. Je ne publierai sur les Notes de Sutton que les textes contenant une dimension politique explicite. Les gens qui apprécient ma vision du monde et qui ont des intérêts plus larges pourront d’abonner à l’État des lieux intimes et politiques (la boîte est sur la page d’accueil) sur lequel je publierai plus souvent que sur les Notes de Sutton.


[1] L’échangeur Turcot, à Montréal, est un immense spaghetti de voies d’autoroute qui se croisent parfois à 30 mètres dans les airs et qui a fait le vide au sol depuis près de 50 ans.

[2] Une abonnée à ce blogue m’a demandé d’expliquer les grandes lignes de la grille intégrale pour mieux comprendre l’essence de mes commentaires. Je vais le faire dans les prochaines semaines, sans doute en créant une nouvelle « page » sur L’état des lieux intimes et politiques et en y allant progressivement. Ce n’est pas que la théorie soit compliquée à comprendre – à mon sens elle est plutôt simple – mais un blogue n’est pas un livre et un texte de 1000 mots est une limite qu’il est préférable de respecter sur internet quand on s’adresse à un large public. J’irai donc par petites bouchées.

[3] Combler le fossé en une génération, rapport final de la commission. Rapport complet ou Résumé analytique du rapport final.

[4] La revue peut être achetée en ligne en allant sur leur site : nouveauprojet.com/

[5] Roger Walsh, The State of the Integral Enterprise, Journal of Integral Theory and Practice, 4(3), pp. 1-12

[6] Éric Martin, Reprendre nos esprits, Nous autres, 22 août 2012.

[7] Eric Pineault, La lutte c’est classe… contre classe, P.16 du journal Ceci n’est pas la matraque des profs contre la hausse.

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Classé dans Esprit du temps, Penseurs, Politique québécoise

Surfacturation en santé: «Dites-le moi en me regardant dans les yeux!»

Chaque semaine apporte son lot de faits et de déclarations concernant la facturation ou la surfacturation aux patients d’actes médicaux assurés par le régime public de santé. Ceux qui justifient ces pratiques sont-ils capables de regarder dans les yeux les gens n’ayant pas les moyens d’assumer ces frais et de leur dire: «Désolé, je n’y peux rien. Débrouillez-vous!» Ce n’est pas ainsi que je conçois le fonctionnement d’un régime universel de soins de santé.

Le 11 mars 2011, on pouvait lire sur CyberPresse.ca : «Doit-on priver les Québécois des avancées technologiques? Que répond-on spontanément à une telle question? Y a-t-il quelqu’un qui rejette le progrès?

Ceux qui ne se sont pas arrêtés au titre ont pu lire qu’il s’agissait, en fait, d’un texte d’opinion signé par neuf médecins du Centre du sein Ville-Marie, à Montréal. La légende de la photo précisait le sens de la question: «Faut-il priver les Québécois des dernières avancées technologiques en santé si l’État n’en a pas les moyens?»

Six jours plus tard, le Dr Gaétan Barrette, président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, s’en prenait au gouvernement qui «prend les médecins et la population en otage» en refusant de revoir les tarifs des  procédures médicales en cabinet. Selon lui, le gouvernement a deux choix: soit il paie la procédure, soit il permet aux médecins de la facturer. Euh! pardon Dr Barrette, croyez-vous que le gouvernement ne représente pas la population? N’est-ce pas toujours elle qui paiera, soit directement de sa poche, soit par l’intermédiaire de ses impôts?

De leur côté, les médecins de la clinique du sein déploraient que la Régie de l’assurance-maladie du Québec leur interdise de facturer leurs clientes pour les radiographies prises à l’aide de leurs deux «réseaux de mammographie numérique plein champ», une technologie de plusieurs millions de dollars dont leur clinique s’est équipée depuis 2003 pour améliorer la détection du cancer du sein. Ils disaient comprendre que l’État ne peut pas se permettre «les toutes dernières avancées technologiques dont la croissance est phénoménale» mais qu’on ne devrait pas faire un procès aux médecins qui s’en équipent, à leur frais, et en facturent l’utilisation à leurs clientes.

En résumé, les médecins mettaient en opposition leur devoir professionnel de fournir les meilleurs soins possibles et la capacité de l’État de les offrir à tous. Drôle de logique car si le coût des «meilleurs soins possibles» les rend inaccessibles aux malades, les médecins n’ont-ils pas le devoir de fournir les soins que les malades (ou l’État) sont capables de payer? Leur solution à cette contradiction apparente était de leur permettre de charger à leurs clientes des frais pour les services non subventionnés ou pour un forfait annuel. Autrement dit, de permettre l‘établissement d’un système de santé à deux niveaux et, possiblement, à deux vitesses. Le Dr Barrette faisait lui aussi l’impasse sur les conséquences de la capacité financière de l’État, comme si ça ne le concernait pas.

D’autres médecins se préoccupent encore moins de justifier leurs pratiques par des interrogations publiques. Voulez-vous avoir accès à un médecin de famille? SVP, venez passer un bilan de santé au coût de 500 $ et vous pourrez en voir un. Pour revoir le médecin l’année suivante, ce sera un autre 500 $.

Tout ceci ressemble à une attaque soutenue contre le caractère universel de l’accès aux soins de santé. Si jamais nous en arrivions là, une cascade de conséquences s’ensuivraient à court et à long terme, que les principaux acteurs du drame évitent soigneusement d’aborder. Je vais le faire pour eux.

Une question valable
La question qui s’est retrouvée en page d’accueil de Cyberpresse est valable mais elle n’était pas exacte. La vraie question se formule ainsi: « Faut-il priver certains Québécois (ceux qui peuvent se les payer) des dernières avancées technologiques en santé si l’État n’en a pas les moyens? »

Nous vivons dans une société inégalitaire mais nous avons choisi de nous donner un système de santé où les conséquences de cette inégalité sont éliminées en ce qui concerne les soins de santé médicalement requis. Ceux-ci sont les mêmes pour tous et assumés collectivement. Il existe certaines inégalités (par exemple, les chambres privées ou semi-privées), mais pas au niveau des services médicaux comme tels.

La question des médecins devient donc: «Devons-nous abandonner le principe de l’accès égalitaire aux services de santé?» Or si on permet que la richesse  détermine la qualité des soins, on réintroduit les inégalités là où on a voulu les éliminer.

Créer une inégalité d’accès crée automatiquement une inégalité sociale de plus. Ceci a des effets sur le plan collectif. Le premier est d’augmenter d’un cran les tensions sociales et la perception qu’il y a un système pour les riches et un autre pour les autres. On affecte alors le sentiment de cohésion sociale. Comme celui-ci, au Québec, n’est déjà pas trop fort, on renforce les tendances aux comportements individualistes et à la déstructuration de la société. Sur le plan idéologique, on vient aussi renforcer l’idée que la règle du chacun pour soi est juste, légitime et bonne pour la société. Malgré ce que certains aimeraient nous faire croire, c’est faux. L’augmentation des inégalités sociales et la diminution de la cohésion sociale représentent un recul pour la société. Je ne ferai pas la liste des effets négatifs, ils sont innombrables. Qu’il suffise de mentionner que cela entraîne une augmentation parallèle du niveau de violence dans la société.

Vu sous cet angle, il semble donc légitime de dire que :«Oui, il faut priver les Québécois des dernières avancées technologiques, si en permettre l’accès augmente les inégalités sociales.»

En théorie, cette interdiction pourrait ne pas avoir d’effet concret puisque les gens fortunés pourraient toujours se rendre aux États-Unis où on se fera un plaisir de les faire payer. Mais en pratique, il est certain que la plupart des gens ne le feront pas pour diverses raisons pratiques et/ou financières.

Au bout du compte, nous aurons maintenu notre niveau d’inégalité sociale plutôt que de l’augmenter mais nous ne serons pas plus avancés. Avouons que cette solution ne constitue pas une réponse très inspirante ni très satisfaisante. Et, en réalité, le maintien du statu quo est déjà intenable puisqu’il cède de partout.

L’équité, l’initiative et la cohésion sociale
Il y aurait une autre façon de résoudre le problème  de l’accès équitable aux technologies de pointe en santé et ce serait d’augmenter les taxes, surtout sur les plus hauts revenus. Sans qu’il l’ait dit explicitement, c’était une des deux options du Dr Barrette. Ainsi, tous auraient accès aux mêmes technologies de pointe, soit à l’hôpital, soit en clinique privée. Mais le fardeau financier d’une telle mesure serait excessivement lourd et elle se révélerait politiquement impossible à implanter. Le dilemme paraît donc insoluble.

Notre système de santé est un immense paquebot qui tient tous ses passagers captifs. Et en l’absence d’alternatives légales, certains plongent dans l’illégalité jusqu’à se livrer à des pratiques moralement condamnables.

Nous devons cependant nous rappeler que notre société s’accommode de l’inégalité dans tous les autres domaines et qu’une société parfaitement égalitaire serait un cauchemar totalitaire. Je ne connais personne qui souhaite la parfaite égalité. Par contre, nous pouvons nous accorder sur le fait qu’il faut tendre à diminuer les inégalités sociales. C’est un principe de base d’une bonne gouvernance politique en démocratie car il a comme effet d’augmenter la cohésion et la stabilité sociales.

Ces balises étant établies, la «bonne» question devient: à quelles conditions pouvons-nous permettre à ceux qui en ont les moyens d’avoir accès aux technologies de pointe de sorte que les inégalités sociales soient diminuées?

À titre d’exemple, supposons que nous exigions du Centre du sein Ville-Marie que pour chaque cliente payant les frais d’une radiographie par «réseau de mammographie numérique plein champ» une cliente référée par l’hôpital soit acceptée. N’y a-t-il pas là une augmentation générale de l’accessibilité, entièrement financée par les plus riches? Si l’universalité n’est pas possible, pouvons-nous au moins commencer le voyage?

Ceci implique certainement que les médecins ne considèrent pas leurs machines comme une source supplémentaire de revenus mais simplement comme un service devant faire ses frais. Ce principe devrait s’appliquer aussi aux fabricants d’équipement et aux pharmaceutiques, mais ceci est une autre histoire.

On peut également faire l’hypothèse qu’une telle politique pourrait avoir comme effet de diminuer les délais d’attente dans le réseau public, ce qui augmenterait la qualité générale du système.

Les principes à l’oeuvre ici sont l’inclusion plutôt que l’exclusion, la solidarité plutôt que l’égoïsme et l’implantation progressive possible plutôt que le mur à mur hors de portée. Certains seront tentés de voir là les miettes qui tombent de la table des riches mais ce n’est pas le cas car il s’agirait d’une exigence collective respectant les principes fondamentaux de la société. Elle ne dépendrait pas du bon vouloir des plus fortunés. Est-il utopique de voir les choses ainsi?

Conscience écologique, conscience postmoderne
L’inconscient collectif et les conceptions du monde à l’oeuvre dans nos sociétés ont considérablement évolué depuis 50 ans. Nous avons pleinement conscience aujourd’hui des interrelations entre les différents éléments d’un milieu et de leur équilibre nécessaire pour créer des systèmes écologiques grouillants de vie. Nous avons désormais une conscience environnementale aiguisée.

La vieille pensée mécaniste découpant tout en éléments séparés les uns des autres ne tient plus la route. Elle nous a montré cruellement ses limites. Malheureusement, nous avons encore quelques difficultés à appliquer notre nouvelle conscience environnementale à notre propre écosystème social.

Cette conscience environnementale fait partie de ce que nous appelons la «postmodernité». Celle-ci est caractérisée, entre autres, par l’émergence d’une éthique plus englobante et plus universelle où on reconnaît que les libertés réelles permises à chacun sont fonction du milieu dans lequel il a grandi et des opportunités concrètes qui se sont présentées à lui ou elle. Cette moralité postmoderne est plus sophistiquée, plus en prise sur la réalité et représente un progrès par rapport au concept de «méritocratie» caractéristique de la conscience «moderne». Nous reconnaissons aujourd’hui qu’une certaine partie du destin est déterminée par le milieu, l’autre – qui varie énormément selon le degré d’évolution des sociétés – repose entre nos mains.

La conscience postmoderne reconnaît clairement tout cela et en tire les conséquences sur la manière dont elle conçoit l’organisation sociale. Elle cherche à concilier  la liberté individuelle et la responsabilité qui va de pair avec la conscience de vivre dans un écosystème social où tout est lié. Vus sous cet angle, les discours qui ne tiennent pas  compte de l’écosystème social apparaissent tout simplement dépassés et malsains, même si les situations qui les motivent sont généralement des problèmes réels.

De l’État providence à la société postmoderne
Nos institutions souffrent de problèmes de lourdeur, de lenteur et de rigidité inhérents au fait d’être une institution. Le problème est particulièrement évident dans le réseau de la santé qui est notre plus grosse institution collective. Et qu’on ne s’illusionne pas en pensant que les grandes corporations privées sont à l’abri de ces problèmes. Le gaspillage y est aussi prononcé et la bureaucratie aussi lourde mais elles ont souvent plus de moyens financiers, moins de contraintes sociales et elles sont moins exposées au regard public. Les scandales y sont aussi plus… scandaleux et gigantesques. À échelle égale, le privé, le public et le social sont sans doute beaucoup plus semblables que différents.

Le prix de l’État-providence a été la lente rigidification de la société. Ce qui n’est pas souhaitable. Ceux que l’on qualifie de «droite» ressentent plus que d’autres cette rigidité et ils invoquent divers arguments pour rejeter le tout-à-l’État. Leurs observations sont souvent justes mais la mise à l’écart de la notion de bien commun et l’ignorance des conséquences négatives que cela entraîne rendent les solutions proposées pires que le mal. Cette façon de voir vient d’un monde «méritocratique» qui n’a pas encore fait le saut dans la perspective écologique de la conscience postmoderne.

La vision du monde que nous voyons à l’oeuvre dans les propos du Dr Barrette, dans la question inexacte des médecins du Centre du sein et dans les pratiques de sélection financière de cliniques médicales est en retard d’une évolution.

Les discussions concernant le système de santé sont parmi les plus importantes qu’une société peut mener car nous avons jugé préférable d’affronter collectivement l’événement accidentel que représente la maladie et que personne ne souhaite. Les conséquences pratiques de penser ainsi justifient pleinement le choix d’un système de santé à couverture universelle et identique pour tous.

Cependant, nous tolérons les inégalités sociales qui donnent des moyens différents à chacun. En ayant établi un système de santé rigide, nous avons paralysé les initiatives individuelles ou collectives (je pense aux coopératives de santé). Or la liberté et l’initiative individuelles font aussi partie des valeurs fondamentales de notre société. Elles en constituent une facette essentielle.

Découvrir les façons de harnacher les différences et les initiatives de façon à en partager – même inégalement – les bénéfices entre tous est le défi de nos sociétés à cette étape de leur évolution. Mais nous devons respecter un principe fondamental: refuser d’augmenter l’inégalité et, si possible, renforcer les institutions collectives (qui ne sont pas synonymes d’étatiques). Ainsi le plus riche pourra regarder dans les yeux le plus vulnérable et lui dire: «Le privilège que m’accorde ma fortune nous projette tous deux vers l’avant et contribue concrètement à diminuer la distance entre toi et moi. » Et le plus vulnérable pourra le reconnaître.

P.S. Si vous le jugez à propos, n’hésitez pas à faire circuler ce blogue auprès de vos connaissances.

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